A veces hacemos rehabilitaciones en boca, sin tomar en cuenta la Articulación Temporo Mandibular (ATM). Los dientes deben alcanzar máxima intercuspidación con la mandíbula cerrada en el cráneo de tal forma que los cóndilos estén alentados en Relación céntrica: Posición que tiene el cóndilo dentro de la cavidad glenoidea, en la parte mas anterior, superior y media (sentido transversal) con el disco articular interpuesto en la zona media y con los pterigoideos relajados. El cóndilo se encuentra asentado en la parte más anterior y por lo tanto en la parte superior, esto hace que se centre en la cavidad glenoidea. ¿Pero cómo puede ser más anterior si en la escuela me enseñaron que es la parte más posterior? Con el paso del tiempo se ha visto que no puede ser las más posterior, si así fuera el cóndilo se impactaría con la lámina bilaminar (continuación del disco articular en posterior) que esta inervado por el nervio timpánico, si ese fuera el caso, en la ATM siempre habría dolor, por eso el termino cambio de ser la parte mas posterior, ahora es la mas anterior, superior y media.
Cuando hay contactos oclusales bilaterales se consigue una estabilidad de la mandíbula.
Cuando aumenta el numero de diente en oclusión se reduce la fuerza soportada por cada diente, entre mas contactos tenga un paciente más estable será la mandíbula y más relajada muscularmente estará.
Otra condición para que exista una buena salud es que la fuerza de masticación este dirigida en sentido del eje longitudinal del diente. En el cierre en oclusión la fuerza de los dientes posteriores deberá ser dirigida a lo largo del eje longitudinal de cada diente posterior. Esto quiere decir que no debe existir maloclusión, si los dientes tienen apiñamiento este objetivo no es logrado, por lo tanto, toda la estructura bucal empieza a sufrir complicaciones, como puede ser trauma oclusal tales como desgastes dentales y recesiones gingivales y perdidas óseas del periodonto. Lo o ideal seria que los dientes estén alineados de tal manera que los dientes estén alineados para que las fuerzas la masticación se dirija hacia el eje longitudinal del diente.
Cuando las cúspides entran en contacto con una superficie plana suele encontrar la estabilidad, entonces el ligamento periodontal se adapta bastante bien a recibir esa fuerza de masticación y lo distribuye a todo el órgano dentario sin sufrir algún daño.
Pero cuando hay una mordida cúspide-cúspide- cúspide-vertiente, entonces sufre el periodonto, habiendo una compresión en una área y distensión en otras, dando lugar a dolor orofacial.
Los dientes posteriores deberían contactar igual y parejamente en el cierre, sin contacto real de los dientes anteriores. Esto lo podemos verificas con papel de articular.
También es importante contar con un overjet y overbite mínimo. Lo cual favorece la articulación correcta durante el habla.
La guía canina se observa durante los movimientos contactantes de la mandíbula y se define como la trayectoria de la mandíbula en la cual se aprecia sólo el contacto del canino superior y del canino inferior del lado de trabajo produciéndose la desoclusión del resto de las piezas dentarias.
Función de grupo es aquella en la cual durante la trayectoria laterotrusiva de la mandíbula se observa, además del contacto de los caninos, contacto de al menos dos o más pares de dientes antagonistas posteriores en el lado de trabajo produciéndose la desoclusión del resto de las piezas dentarias.
Mutuamente protegida porque los dientes posteriores protegen a los anteriores en el cierre de ambas arcadas dentales (no existiendo contacto en dicho sector), mientras que las piezas dentales anteriores protegen a las posteriores en movimientos de lateralidad, no aconteciendo el contacto en el sector posterior en la situación descrita.
Todo esto anteriormente mencionado es la clave para que tengamos una buena oclusión y que no se ocasiones problemas que nos lleven a ocasionar una disfunción.
PATOLOGIA DE LA ATM
Se clasifico en 1934 “Síndrome de Costen”, después Trastorno temporomandibular y hoy en día se conoce como Disfunción temporomandibular, que es todo lo que involucra al sistema de la ATM.
Desordenes temporomandibulares
Incluye numerosos problemas clínicos que envuelven la ATM y sus estructuras asociadas.
Disfunción: Es la perturbación o anomalía de la fisiología de los sistemas que interactúan con la dinámica mandibular.
¿El bruxismo entra en esta patología? No, el bruxismo se le considera una parafunción y es el origen que puede desarrollar una patología como trastorno interno, ósea y degenerativo.
Características de la disfunción temporomandibular.
-Dolor en el rostro y/o cabeza, lo siente como migraña, estos síntomas lo hacen ir al doctor general.
-Dolor de oídos, mareos y vértigo síntoma que fácilmente hace ir al otorrinolaringólogo.
-Limitación de la apertura, que haya movimiento de apertura y no de cierre, Hay casos que ni si quiera puede comer.
-Hipertrofia muscular, habrá aumento de volumen, clínicamente se puede notar en la simetría de los músculos de la masticación.
-Ruidos, hay 2 Chasquidos (como tronar los dedos) Crepitaciones (Como si fuera arena o piedras desmoronándose).
-Desgaste oclusal
Etiología
-Factores psicológicos. Es un factor coadyudante o precipitante para el desarrollo de la disfunción temporomandibular (DTM), ya que afecta la capacidad del paciente para tolerar el dolor y la limitación funcional.
-Factores relacionados con la posición condilar
-Interferencias oclusales
-Influencia postural
-Traumatismos
-Sexo (asociada porque en las mujeres son mas propensas debida a la cantidad de estrógenos, haciéndola más predisponente)
Los hábitos parafuncionales como onicofagia, protracción lingual, masticación unilateral, apretamiento y rechinamiento dental, mordedura de carrillos u otros objetos, pueden originar alteraciones temporomandibulares secundarias debido a la hipertonicidad de los músculos masticatorios, o a la dimensión vertical por la atrición excesiva.
La ansiedad es el factor psicológico mas predominante y se ha demostrado que los pacientes con DTM son mas ansiosos que los no afectados.
Traumatismos: Pueden ser de tipo agudo directo o indirecto. Los crónicos se producen cuando una situación patológica provoca sobrecarga de la articulación como el bruxismo.
Bruxismo
Parafunción (actividad extra que no tiene ninguna función o fin especifico/útil) mandibular persistente que consiste en el frotamiento y rechinamiento dentario sin propósito funcional, produciendo el desgaste de las piezas. Se puede entender como un desgaste no carioso. El doctor Martinez Ross dice que “Es el resultado de la búsqueda inconsciente de la R.C del paciente y eliminación de interferencias para lograrla” Puede ser una causa de muchas, explicado seria:
Inclina tu cabeza lo más atrás posible, lleva tu lengua hacia tu paladar lo más atrás que puedas mientras vas cerrando la boca, iras encontrando interferencias oclusales. La posición que logras con esto es la que tenemos al momento de que dormimos boca arriba, entonces de manera inconsciente nosotros detectamos esos puntos prematuros de contacto y de manera inconsciente se busca eliminarlos al momento de rechinar. Pero esta puede ser una causa, de muchas, hay veces que ya no hay interferencias y un desgaste de la corona de mas del 70% y sigue existiendo el bruxismo.
De las 2500 a 3000 veces que se deglute en el día el 60% es diurno y el 40% es nocturno, al deglutir se encuentran puntos prematuros de contacto y se bruxa.
Vamvas nos dice que “Es el apretamiento o rechinamiento anormal de los dientes, que se cree originado por una combinación emocional y desarmonías locales del aparato masticatorio”. Hay más definiciones, pero cito esta porque nos habla que interfieren factores como el estrés, dando entender que son múltiples las consecuencias del bruxismo.
¿Cómo saber que los dientes no están en parafunción?
Los dientes durante el día contactan de manera consciente, al comer, hablar y de manera inconsciente, pero esto no significa que este en parafunción, de manera normal los dientes contactan durante 4 a 8 minutos al día. Sin contar el masticar chicle, masticar chicle para la articulación es malo porque aumentamos el tiempo de contacto de los dientes que se convierte en una sobrecarga que tarde o temprano se manifestara en una sintomatología para la ATM.
Cuando existe una parafunción, el contacto de los dientes es mayor, hasta 4 horas de contacto durante el sueño.
Otra definición interesante es la ira controlada, pacientes con frustración que solo se libera con el rechinamiento de los dientes.
Fuerzas que produce el bruxismo
Se sobrecargan los músculos de la masticación, se acumula y se ve reflejada en la articulación temporomandibular.
¿Por qué el bruxismo puede ocasionar dolor en el rostro?
En el bruxismo existe una contracción tipo isométrica.
Hay un colapso de la luz de los vasos sanguíneos, ocasionado por la contracción de los músculos, reduciendo el flujo sanguíneo, reduciendo la concentración de oxigeno disminuido, haciendo que en esa zona entre en una fase anaeróbica, haciendo que se produzca el acido láctico, el que provoca que nos duela la musculatura.
-Colapso de la luz de los vasos sanguíneos
-Aporte sanguíneo muscular ineficiente
-Concentración de oxígeno disminuido
-Producción de ácido láctico y concentración de toxinas.
Bruxismo
Céntrico (apretar los dientes) y excéntrico (rechinar los dientes)
Infantil (puede ser algo normal, porque su tipo de mordida es más horizontal ocasionando que los dientes deciduos los desgaste, deja de ser normal en el momento que sale el primer molar permanente) y de Adulto. El proceso de pasar de movimientos horizontales a verticales tiene que ver con el desarrollo de la cavidad glenoidea, esta es profunda pero cuando en la infancia la cavidad glenoidea es algo plana, de igual manera el disco articular, va adquiriendo su forma cóncava conforme va ejerciendo acción la mandíbula, amamantando, comiendo, haciendo que se desarrolle esa concavidad.
El bruxismo diurno puede ser consciente o inconsciente, por lo general suele ser céntrico, en cambio el bruxismo nocturno es inconsciente y es producido por la contracción rítmica, repetitiva, violenta de los maseteros, dando como resultado un rechinamiento audible imposible de reproducir si estas despierto.
Según Rocabado (1998) se determinaron fases de progresión:
Fase 1. Cefalea occipital o/y orbitaria
Fase 2 Patología temporomandibular asociada a hipermovilidad condilar y cefalea occipital.
Fase 3. Patología temporomandibular periarticular asociada a capsulitis y cefalea occipital
Fase 4. Patología temporomandibular intracapsular caracterizada por subluxación y por dolor cráneo cérvico facial.
¿Cómo saber si tengo bruxismo si vivo solo?
La forma más fácil de saberlo en el interrogatorio es que alguien te diga que rechinas los dientes en la noche, pero si duermes solo o vives te darás cuenta que si despiertas con dolor intenso en el rostro, que despiertas con arenilla en la boca y que al intentar abrir la boca te cuesta trabajo.
Factores predisponentes:
Locales:
Fuera de R.C
Falta de desoclusión inmediata anterior
Iatrogenias (restauraciones altas) cuando te dicen, siento raro porque a lo mejor estaba vacio el diente.
Sistémicos:
Hipertonicidad
Factores determinante o desencadenante:
-Interferencia oclusal.
Factor perpetuante:
-Tensión emocional
-Estrés
-Postura
-Posición durante el sueño
Esto quiere decir que el bruxismo es multifactorial.
Signos y Síntomas:
1. Dentarios
-Desgaste dental
-Abfracciones (lesión en forma de cuña en cuello de dientes)
-Movilidad dental (asociada a la inflamación del ligamento periodontal debido a la sobrecarga)
-Fracturas dentales, a veces hay exposición de pulpa (pulpitis aguda), pero debido al trauma crónico se ha generado dentina de reparación o terciaria haciendo que no duela.
-Trauma oclusal.
2. Neuromusculares
-Fatiga muscular
-Dolor muscular (en cara y cuello)
3. Tejidos blandos
-Hipertrofia de músculos maseteros
-Hipertonicidad
4. Articulares
-Dolor articular
-Ruidos articulares
-Traba mandibular
Descubrimientos clínicos
-Afecta mas al sexo masculino (o eso dice la antigua literatura)
-Presencia de estrés
-Facetas de desgaste fuera y dentro del ciclo masticatorio
-Dificultad de manipulación mandibular.
Perfil de pacientes que bruxan
-Agresivos
-Controladores
-Obsesivos
-Rígidos
-Signos positivos de ansiedad y depresión
-Perfeccionista.
(No es necesario que encajen todas o ninguna de las descripciones para tenerlo, a veces con solo estar bajo un periodo de estrés puede aparecer la parafunción)
Examen dental:
Desgaste de dientes posteriores: Los contactos posteriores durante los movimientos excéntricos, hacen que se contraigan los músculos maseteros y desgaste del esmalte, las superficies desgastadas son planas y brillantes “fasetas de desgaste”
Desgaste de dientes anteriores: Cuando existe una interferencia oclusal en un moviemientp de protusion, los músculos maseteros se contraen y como el punto de apoyo es posterior se producirá desgaste incisal en dientes anteriores. Todo esto es un ciclo, primero existe un desgaste de dientes posteriores y después de anteriores, así sucesivamente.
Examen periodontal:
Según la OMS el 80% de los seres humanos tiene algún grado de enfermedad periodontal y de ellos la mitad tiene trauma oclusal como factor coadyuvante.
Una fuerza exagerada actúa en tejidos periodontales enfermos provoca la disminución de hueso alveolar. En casos de bruxismo tienen una encía demasiado fibrótica. Puede empezar a abrir espacios debido a las fuerzas.
Análisis Oclusal:
Por lo general lo que hace el dentista en estos casos es hacer un guarda de aceto de
Micras por lo general, pero lo único que evitamos es que los dientes se rocen, pero no estamos solucionando el origen del problema, porque muchas veces continuara el bruxismo perforando el guarda en repetidas ocasiones.
Acetatos rígidos y blandos no están aliviando el problema, los blandos provocan más ansiedad en el paciente, incluso las guardas blandas provocando movimientos dentales.
Opciones de tratamiento:
Tomar modelos de yeso, y registros de su boca en relación céntrica, los pacientes con esta problemática muy severa cuestan trabajo manipular.
Pedir radiografía de comparativa de ATM.
Analizar la oclusión, podemos hacerlo con un articulador semiajustable. La analizaremos en el articulador de manera en relación céntrica.
Elaborar Guarda Gnatológico, este se realiza en relación céntrica.
Después de esto pueden venir muchas opciones, como tratamiento ortodóntico, cirugía ortognática. Todo esto para que no se regrese al origen del problema. Antes de esto claro esta que es la decisión del paciente si continuar o no.
Se debe evaluar la estabilidad oclusal en céntrica, esta es una posición oclusal en equilibrio o balance muscular a través de la cual, la mandíbula es estabilizada con el maxilar en virtud del contacto dentario bilateral simultaneo, como resultado de la contracción simétrica de la musculatura.
Tratamiento:
-Local
--Guarda oclusal
--Ajuste Oclusal (boca sana)
--Rehabilitación oclusal
-Sistemica
--Farmacos
--Psicologico
-Otros
--Acupuntura, digitopuntura, hipnosis, fisioterapia, etc.
Guarda Gnatológico
Es un aparato ortopédico removible el cual se coloca en el maxilar superior o en mandíbula, elegir entre una y otra dependerá de los motivos estéticos, el cual nos ayuda a aliviar los síntomas de disfunción temporomandibular y síntomas del sistema neuromuscular.
Indicaciones
-En disfunción temporomandibular, cuando es causada por maloclusión
-Cualquier paciente candidato a reconstrucción oclusal
-Desarmonía entre máxima intercuspidación y relación céntrica
-Pacientes de cualquier poder económico, porque puede ser mantenidos en buenas condiciones de largo tiempo.
-Evaluar al paciente a través del aparato. (Se nota en pacientes que hablan raro, no hay desgaste en el acrílico son formas de ver que el paciente no lo esta usando).
-Pacientes con problemas emocionales pasajeros.
Desventajas
-Requiere mucho cuidado en el ajuste de boca.
-Requiere frecuentes visitas para corregir la oclusión.
-Puede fracturarse con facilidad debido a su rigidez.
Precauciones
Objetivos
-Volver asintomática la ATM.
-Hacer desaparecer algunos problemas médicos de caracteres secundarios.
-Eliminar fuerzas oclusales destructivas.
Después del uso del guarda la mordida cambiara y en este punto hay opciones de tratamiento:
-Ajuste oclusal, si el cambio en la mordida cambia muy poco, ya sea desgaste de dientes o usar sistemas de adhesión.
-Ortodoncia.
-Cirugía ortognática.
¿Cómo se confecciona el guarda?
Se confecciona en el articulador en los modelos de relación céntrica, se encera con cera toda estación y se hace un plano en la parte posterior que le da características de una oclusión funcional:
-Contactos posteriores con la misma intensidad
-Overjet de 2 mm en la zona anterior
-Overbite de 2 mm
-En el articulador haciendo movimientos mandibulares de función de grupo, máxima interscuspidación, movimiento de protusiva los bordes anteriores de los dientes solo toquen ese borde de la cera.
-Este encerado se enmufla como si fuera una prostodoncia.
Se debe de usar por 24 horas diarias, para comer, para dormir, esta diseñado como si el paciente tuviera una mordida ideal, nosotros lo valoramos a través del articulador o a través de la sintomatología.
En pacientes que es necesario aumentar la dimensión vertical pueden presentar dolor y mareos. Es el mismo procedimiento, primero el guarda y después los tratamientos necesarios.
La finalidad del guarda es la relajación muscular para un posterior incremento de una dimensión vertical perdida y que se pueda lograr.
Conclusión
El bruxismo es una parafunción de origen multifactorial, que puede ser tratado de diferentes maneras. En este caso del guarda gnatológico nos ayuda a la relajación de la musculatura.
